Tipos de recursos y beneficiari@s

Información General

Objeto:

fonendoscopio

La asistencia sanitaria de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos necesarios para conservar y restablecer la salud de sus beneficiarios, así como su aptitud para el trabajo.

Titulares / Beneficiarios/as:

  • Trabajadores/as, afiliados/as y en alta o en situación asimilada a la de alta.
  • Pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas de la Seguridad Social.
  • Familiares y asimilados/as a cargo de los/as anteriores:
  1. Cónyuge.
  2. Separados/as y divorciados/as que perciban del titular del derecho una pensión compensatoria declarada judicialmente.
  3. La persona que, sin ser cónyuge del titular del derecho, conviva maritalmente con él, al menos con un año de antelación a la fecha de la solicitud, así como los hijos de ésta.
  4. Los descendientes (de ambos cónyuges o de cualquiera de ellos), hijos/as adoptivos y hermanos. Excepcionalmente, acogidos/as de hecho, incluidos los niños extranjeros acogidos de hecho y con carácter temporal por españoles titulares del derecho a la asistencia sanitaria.
  5. Los ascendientes del titular y de su cónyuge, así como los cónyuges de tales ascendientes por ulteriores nupcias.

Han de reunir los siguientes requisitos:

  • Convivir con el titular (salvo separados/as y divorciados/as) y estar a su cargo.
  • No realizar trabajo remunerado alguno, ni percibir renta patrimonial ni pensión alguna superiores al doble del IPREM.
  • No tener derecho a esta prestación por título distinto.
  • Otros beneficiarios/as:
  1. Huérfanos/as absolutos y los descendientes y hermanos de trabajadores o pensionistas, cuando habiendo sido titulares de una pensión de orfandad o en favor de familiares, respectivamente, se haya extinguido la misma por el cumplimiento de la edad, carezcan de medios de subsistencia y no estén acogidos por una persona que sea titular del derecho a esta prestación.
  2. Emigrantes de nacionalidad española que, durante sus estancias temporales en España o al retornar definitivamente, suscriban un convenio de asistencia sanitaria, por no tener derecho a la misma por otro concepto.

Otros colectivos integrados en el Régimen General a efectos de asistencia sanitaria:

  • Mutilados/as excombatientes de la zona republicana.
  • Personal que, durante la guerra civil, formó parte de las Fuerzas Armadas, Fuerzas de Orden Público y Cuerpo de Carabineros de la República.
  • Personas sin recursos económicos suficientes.
  • Titulares de pensiones causadas por actos de terrorismo.
  • Beneficiarios/as de pensiones de viudedad, orfandad y en favor de familiares, causadas por españoles fallecidos como consecuencia o con ocasión de la guerra civil.

Requisitos de los beneficiarios:

Familiares o asimilados/as a cargo de trabajadores/as y pensionistas deben convivir con el titular (salvo separados/as y divorciados/as) y estar a su cargo, no realizar trabajo remunerado, ni percibir renta patrimonial ni pensión superior al doble del IPREM y no tener derecho a esta prestación por título distinto.


Contenido

En caso de enfermedad común o profesional, accidente sea o no de trabajo, maternidad y riesgo durante el embarazo, la asistencia sanitaria se dispensará en las siguientes modalidades: Atención primaria, atención especializada, prestaciones farmacéuticas, prestaciones complementarias , servicio de información y documentación.

Las prestaciones varían en función de la contingencia determinante. En los casos de enfermedad común, accidente no laboral o maternidad, las prestaciones sanitarias comprenden las siguientes modalidades:

Atención primaria

Comprende las siguientes prestaciones:

  • Asistencia en consultas, servicios y centros de salud, así como en el domicilio del enfermo.
  • Prescripción y realización de pruebas y medios diagnósticos básicos.
  • Actividades en materia de educación sanitaria, exámenes de salud, vacunaciones y otras actividades programadas para la prevención de enfermedades, la promoción de la salud o la rehabilitación.
  • Tratamientos parentales, curas y cirugía menor.
  • Además, las prestaciones que se concretan a continuación.
  • Atención a la mujer:
  1. Atención precoz y seguimiento del embarazo.
  2. Preparación al parto.
  3. Visita durante el primer mes del postparto.
  4. Detección de grupos de riesgo y diagnóstico precoz del cáncer ginecológico y de mama.
  5. Complicaciones patológicas de la menopausia.
  • Atención a la infancia (hasta los 14 años cumplidos):
  1. Información y educación a madres, tutores/as, educadores/as o cuidadores/as.
  2. Vacunaciones.
  3. Revisiones del niño/a sano/a.
  • Atención a personas adultas y ancianas:
  1. Vacunaciones y detección de factores de riesgo.
  2. Educación y asistencia a enfermos crónicos.
  3. Atención a los problemas de salud de la tercera edad.
  4. Atención domiciliaria a pacientes inmovilizados y terminales.
  • Atención de urgencia:
    A las personas de cualquier edad, que se prestará durante las 24 horas del día, en régimen ambulatorio o en el domicilio del paciente.
  • Atención a la salud buco-dental:
  1. Educación en materia de higiene y salud buco-dental.
  2. Medidas preventivas para la población infantil (fluoraciones, obturaciones y sellados de fisuras).
  3. Tratamientos agudos odontológicos, incluidas extracciones dentales.
  4. Exploración preventiva para embarazadas.
  • Otros servicios y prestaciones:
  1. Aplicación y reposición de sondajes vesicales y nasogástricos.
  2. Remisión o derivación de los pacientes a la asistencia especializada, por indicación del médico de atención primaria.
  3. Tratamientos de rehabilitación básicos, previa indicación médica.

Atención especializada

Una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria, la atención y asistencia especializada comprenderá las siguientes modalidades:

  • Asistencia ambulatoria especializada en consultas, que incluye la realización de procedimientos quirúrgicos menores.
  • Asistencia ambulatoria en "hospitales de día", en los casos en que se precisen cuidados continuados médicos y de enfermería. Incluye cirugía mayor sin hospitalización.
  • Asistencia especializada en régimen de hospitalización, que incluye la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica para procesos agudos, reagudización de procesos crónicos o realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos que así lo aconsejen.
  • La atención de la salud mental y la asistencia psiquiátrica, que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico, la psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales, de grupo o familiares y, en su caso, la hospitalización.
  • Atención y servicios de urgencia hospitalaria, que se prestará durante las 24 horas del día a pacientes no ingresados que padezcan un proceso que requiera una atención inmediata del hospital. Comprende el diagnóstico, primeros cuidados y tratamientos necesarios para atender la urgencia y evaluar el proceso.
  • Otros servicios y prestaciones son:
  1. Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad.
  2. Diagnóstico prenatal en grupos de riesgo.
  3. Diagnósticos por imagen.
  4. Planificación familiar.
  5. Radiología y radioterapia.
  6. Trasplantes.
  • A la asistencia ambulatoria, por indicación del médico de atención primaria.
  • A la asistencia en régimen de hospitalización, por indicación del médico especialista o a través de los servicios de urgencia, cuando el paciente necesite previsiblemente cuidados especiales y continuados, no susceptibles de ser prestados de forma ambulatoria o a domicilio.
  • A los servicios hospitalarios de referencia, por indicación de los demás servicios especializados

Prestaciones farmacéuticas

Se extienden a todo tipo de medicamentos, con determinadas excepciones legales referidas básicamente a perfumería o dietética medicamentosa, y se dispensan:

  • De forma gratuita para los tratamientos que se realicen en instituciones sanitarias de la Seguridad Social, los dispensados a pensionistas de la Seguridad Social y a los trabajadores en situación de invalidez provisional derivada de enfermedad común y accidente no laboral.
  • La aportación será de un 10% del precio de venta al público, con un importe máximo de 2,64 euros en determinados casos.
  • De forma contributiva para el resto de los beneficiarios, con una participación del 40% del precio de venta al público.

Prestaciones complementarias

Son aquellas que suponen un elemento adicional y necesario para la consecución de una asistencia completa y adecuada. Tienen esta consideración:

  • Las prestaciones ortoprotésicas: prótesis quirúrgicas fijas, prótesis externas, vehículos para inválidos (cuya invalidez así lo aconseje), ortesis y prótesis especiales (entre las que se incluyen audífonos y moldes de audífonos para niños hasta los 16 años afectados de hipocausia bilateral).
  • El transporte sanitario en situaciones de urgencia que impliquen daño irreparable para la salud o cuando exista imposibilidad física del interesado.
  • Los tratamientos dietoterápicos complejos.
  • La oxigenoterapia a domicilio.

Servicios de información y documentación sanitaria

  • La información al paciente y a sus familiares, para la adecuada prestación del consentimiento informado y la utilización del sistema sanitario.
  • La información y, en su caso, tramitación de los procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso asistencial.
  • La expedición de partes de baja, confirmación y alta para la valoración de la incapacidad.
  • El informe de alta, al finalizar la estancia en una institución hospitalaria, o el informe de la consulta externa de atención especializada.
  • La documentación o certificación médica de nacimiento, defunción y demás extremos para el Registro Civil.
  • La comunicación o entrega, a petición del interesado/a, de una copia del historial clínico, sin perjuicio de su conservación en el centro sanitario.
  • Otros.

Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

Las prestaciones sanitarias tienen el mismo contenido que el derivado de causas no profesionales. Además, comprende:

  • El tratamiento médico y quirúrgico de las lesiones o dolencias sufridas, así como las técnicas terapéuticas que se consideren precisas.
  • El suministro y renovación de los aparatos de prótesis y ortopedia necesarios.
  • Todas las técnicas de cirugía plástica y reparadora adecuadas.

Las prestaciones farmacéuticas se dispensan de forma gratuita.

 

Duración

Los trabajadores/as en alta, pensionistas y familiares de unos y otros, mientras dure el proceso patológico.

En el caso de trabajadores/as dados de baja en la Seguridad Social y familiares de estos, la duración varía según el tiempo cotizado.

Los/as trabajadores/as que hayan sufrido un accidente de trabajo o una enfermedad profesional mantienen el derecho a la asistencia sanitaria durante todo el proceso, aunque causen baja en la Seguridad Social.

En el caso de trabajadoras/es dados de baja en la Seguridad Social y familiares de éstos, la duración será diferente, según tengan o no 90 días cotizados dentro de los 365 días anteriores.

  • Si han cotizado los 90 días dentro de los 365 anteriores, conservan el derecho a que se inicie la prestación durante los 90 días siguientes a la baja y su duración será la siguiente:
  1. 52 ó 39 semanas, según sea trabajador o familiar, si la asistencia sanitaria se inicia antes de la baja.
  2. 39 ó 26 semanas, según sea trabajador/a o familiar, si la asistencia sanitaria se inicia después de la baja.
  • Si no han cotizado los 90 días dentro de los 365 días anteriores, siempre que la asistencia sanitaria se haya iniciado antes de la baja, la duración será de 39 ó 26 semanas, según sea trabajador o familiar.
  • Emigrantes y familiares de éstos a países extranjeros, durante los períodos antes señalados, que pueden ser prorrogados excepcionalmente. Los/as beneficiarios/as a cargo de dichos trabajadores conservarán el derecho a la asistencia sanitaria durante el tiempo de permanencia en dichas situaciones y los 30 días previstos por el Estatuto de los Trabajadores para su reincorporación a la empresa; durante estos 30 días, gozará de igual derecho el propio trabajador.
  • Trabajadores/as en situación de alta especial por huelga legal o cierre patronal, mientras dure tal situación.
  • Excedentes por maternidad con reserva de puesto de trabajo, hasta su reincorporación al mismo.

Extinción

  • Cuando se pierdan las condiciones requeridas para ser titular o beneficiario del derecho.
  • Por fallecimiento.

Plazos

El derecho a la asistencia sanitaria, tanto para titulares del derecho como para las personas a su cargo, nace el día de la afiliación al Sistema de la Seguridad Social y se hace efectivo a partir del día siguiente al de la presentación del alta en el Régimen correspondiente.

Denegación / Extinción

  • Cuando se pierden las condiciones requeridas para ser titular o beneficiario del derecho.
  • Por fallecimiento.

Impresos

El modelo P.1, para el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria de familiares o asimilados a cargo del titular. Está disponible en las oficinas de la Seguridad Social.

Documentación

Libro de familia o certificados del Registro Civil que acrediten el parentesco con el titular del derecho y en su caso, sentencia de separación o divorcio y en los casos que se requiera, certificado de convivencia y dependencia económica.

Dónde tramitarlo

En cualquier Oficina de la Seguridad Social.

Entidad competente

El reconocimiento del derecho a la prestación lo efectúa el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).

Los pensionistas y los beneficiarios a su cargo recibirán el documento que acredita el derecho a la prestación, junto con la resolución por la que se reconoce la pensión. El documento tendrá validez en todo el territorio nacional.

La prestación de los servicios sanitarios es competencia de cada Comunidad Autónoma y en las ciudades de Ceuta y Melilla es gestionada por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.
El reconocimiento del derecho a la prestación lo efectúa el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).

Los pensionistas y los beneficiarios a su cargo recibirán el documento que acredita el derecho a la prestación, junto con la resolución por la que se reconoce la pensión. El documento tendrá validez en todo el territorio nacional.

La prestación de los servicios sanitarios es competencia de cada Comunidad Autónoma y en las ciudades de Ceuta y Melilla es gestionada por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

 

Otros datos de interés

 

Tarjeta Sanitaria Europea.

A partir del día 1 de junio de 2004 los formularios de estancia temporal, fundamentalmente E-111 y E-128, han sido sustituidos por la Tarjeta Sanitaria Europea (TSE).

Esta tarjeta es individual y certifica el derecho de su titular a recibir las prestaciones sanitarias que sean necesarias desde un punto de vista médico, durante una estancia temporal en cualquiera de los países integrantes de la Unión Europea (Alemania, Austria, Bélgica, República Checa, Chipre, Dinamarca, Eslovaquia, Eslovenia, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Irlanda, Italia, Letonia, Lituania, Luxemburgo, Malta, Países Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, Suecia), del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein, Noruega) y Suiza, teniendo en cuenta la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia. El período de validez consta en la Tarjeta Sanitaria Europea.

La asistencia sanitaria se recibirá en igualdad de condiciones con los asegurados del país al que se desplaza.

Se recuerda que la Tarjeta Sanitaria Europea no es válida si el motivo por el que se desplaza a otro Estado es recibir un tratamiento médico específico.

Para su obtención debe personarse en cualquiera de los Centros de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS) del Instituto Nacional de la Seguridad Social, donde le será emitida en el acto, previa identificación personal. Si se trata de familiares a cargo del titular deberá presentar además el modelo P-1, donde constan dichos familiares.

Si usted no ha podido obtener la Tarjeta Sanitaria Europea, podrá solicitar a través de esta Oficina Virtual de la Seguridad Social un Certificado Provisional Sustitutorio (CPS).

Este certificado es individual y acredita el derecho de su titular a recibir prestaciones sanitarias en las mismas condiciones que la TSE, desde el inicio hasta el fin de su validez.
Ambas fechas constan en el certificado.

Regímenes Especiales de la Seguridad Social (Agrario, Autónomos, Empleados de Hogar y Minería del Carbón).

También tienen derecho a la asistencia sanitaria las personas sin recursos económicos suficientes de los siguientes colectivos, que se encuentren en territorio español:

  • Españoles/as.
  • Extranjeros/as con residencia legal
  • Extranjeros/as inscritos en el padrón del municipio en el que habitualmente residan
  • Extranjeros/as menores de 18 años.
  • Extranjeros/as no incluidos en los apartados anteriores a los que se les atenderá exclusivamente de urgencia, ante la contracción de enfermedades graves o accidentes y en caso de embarazo, una vez constatado éste, durante el mismo y hasta seis semanas después del parto.

Las solicitudes que se presentan en los Centros de Salud, serán tramitadas por los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas o el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

Régimen Especial Agrario

  • En el caso de trabajadores/as por cuenta ajena, la prestación se otorga con la misma extensión, forma, términos y condiciones que en el Régimen General, con la siguiente particularidad:

    El derecho a esta prestación, en los supuestos de maternidad, enfermedad común o accidente no laboral, se mantendrá durante un plazo de 3 meses, aun cuando el trabajador no estuviera al corriente en el pago de cuotas.
  • En el caso de trabajadores/as por cuenta propia, la prestación se reconoce con la misma extensión, términos y condiciones que para los trabajadores por cuenta ajena de este Régimen Especial.
  • Más información relativa a este Régimen:
  1. Otras prestaciones.
  2. Normativa básica.
  3. Personas incluidas en el campo de aplicación de este Régimen, afiliación, altas y bajas y cotización.

Régimen Especial de los Autónomos/as.

  • La prestación se reconoce en los mismos términos y condiciones que en el Régimen General de la Seguridad Social.
  • Más información relativa a este Régimen:
  1. Otras prestaciones.
  2. Normativa básica.
  3. Personas incluidas en el campo de aplicación de este Régimen, afiliación, altas y bajas y cotización.

Régimen Especial de Empleadas/os de Hogar

  • La prestación se reconoce en los mismos términos y condiciones que en el Régimen General de la Seguridad Social.
  • Más información relativa a este Régimen:
  1. Otras prestaciones.
  2. Normativa básica.
  3. Personas incluidas en el campo de aplicación de este Régimen, afiliación, altas y bajas y cotización.

Régimen Especial de la Minería del Carbón

  • La prestación se reconoce en los mismos términos y condiciones que en el Régimen General de la Seguridad Social.
  • Más información relativa a este Régimen:
  1. Otras prestaciones.
  2. Normativa básica.
  3. Personas incluidas en el campo de aplicación de este Régimen, afiliación, altas y bajas y cotización.